A punção da tireoide por agulha fina é um procedimento simples e rápido que consiste na coleta de uma mínima quantidade de líquido de um ou mais nódulos da tireoide ou de outro órgão ou região, através da introdução de uma agulha fina, como a de uma injeção comum. O material colhido é distribuído em lâminas, onde são feitos esfregaços, chamada análise citológica ou citopatológica. O restante do material é colocado num frasco contendo álcool ou formol, chamado de Cell Block ou histopatológico. Ambos serão analisados pelo patologista.

• Todo paciente receberá um laudo com a descrição do procedimento.
• Limitação do procedimento
  1. Em poucos casos (10 a 15%), o diagnóstico pode ser inconclusivo ou não diagnóstico (no caso da tireoide, categoria I da classificação Bethesda), mais frequente em nódulo: cístico (conteúdo líquido), misto (preenchido parcialmente por líquido), predominantemente cístico (preenchido quase que totalmente por líquido), pois o líquido não contém células e o diagnóstico de benigno ou maligno é feito principalmente na presença dessas células. E também em nódulo: móvel ao procedimento, muito pequeno, em local de difícil acesso ou calcificado. Não temos como saber se no ato da coleta o líquido colhido tem um número suficiente de células para a análise precisa.
  2. Muitas vezes o resultado de não diagnóstico ou inconclusivo gera uma frustração no paciente e até no médico assistente. Dá a impressão que o procedimento não foi bem feito ou que o patologista não foi capaz de dar o diagnóstico. É fato que a experiência dos profissionais que atuam no procedimento é um fator relevante, mas não o único a determinar o seu sucesso.

Na minha experiência o principal motivo é a natureza mista ou predominantemente cística do nódulo. Quanto mais líquido o nódulo tiver mais chance tem de ser benigno, no entanto a chance de não diagnóstico é maior também.

Como solicitar o procedimento.

• Punção aspirativa por agulha fina de tireoide (ou outro órgão/região/estrutura) guiada por ultrassonografia.
  • Neste caso será realizado somente o procedimento.
  • Alguns médicos descrevem algumas informações sobre o nódulo puncionado, no entanto, o objetivo primordial é a orientação do procedimento.
• Ultrassonografia de tireoide (ou outro órgão/região/estrutura) com Doppler colorido.
  • Neste caso todas as informações sobre o exame ultrassonográfico serão contempladas.
  • Nota: A maioria dos convênios não acata a solicitação do exame ultrassonográfico sem o Doppler colorido Não necessita de preparo especial e nem de jejum.
• Ultrassonografia da região cervical com Doppler colorido
  • Em casos em que a lesão a ser puncionada é extratireoidiana, p.e., um linfonodo. Pode ser pedido neste caso como punção de linfonodo cervical.
  • Ou em casos que o médico assistente queira que seja feito um exame detalhar da região cervical, além da tireoide, com p.e., a busca de linfonodopatias.
• Ultrassonografia da região gandulas salivares (parótida ou submandibular) com Doppler colorido
  • Vale a pena ressaltar a glândula a ser investigada.
  • Em casos em que a lesão a ser puncionada é extratireoidiana, p.e., um linfonodo. Pode ser pedido neste caso como punção de linfonodo cervical.
• Informações e esclarecimentos
  1. Não necessita de jejum.
  2. Não há necessidade de suspender medicamentos “que afinem o sangue”, como ácido acetilsalicílico (AAS, Aspirina, Melhoral, Buferin, etc), Plavix, Persantin, Ticlid, Ginko Biloba, Vitamina E, Tanakan, Tentral (Pentoxifilina, etc.). Caso use mais de um desses medicamentos, um deles deverá ser suspenso. O médico que prescreveu deve optar por qual o medicamento parar.
  3. Há necessidade de suspender o uso de anticoagulantes. Sugestão de tempo mínimo de suspensão:
     1. 24 horas antes do procedimento: Clexane.
     2. 2 dias: Pradaxa (Dabigatran), Xarelto (Rivaroxaban), Eliquis (Apixaban).
     3. 5 dias: Varfarin, Marevan, Cumadin, Marcoumar.
  4. O medicamento suspenso poderá ser reiniciado 2 horas após o procedimento, caso não haja qualquer sintoma.
  5. Em poucos casos, o procedimento poderá ser feito no uso desses medicamentos, já que o risco de uma complicação cardiovascular devida à interrupção deles seja relevante, sob a anuência dos médicos executante e assistente, pois aumenta a chance de haver algum hematoma importante.
  6. Após o exame o paciente poderá realizar as suas atividades normais.

• Faça a solicitação em guia separada do procedimento.
• O paciente necessitará dela para o laboratório de patologia clínica e a clínica que faz o procedimento necessitará do pedido para o procedimento.
• Se você tem uma preferência de laboratório ou patologista informe ao paciente, escreva no seu pedido. Caso contrário ele será encaminhado ao laboratório pelo médico executante.
• Sempre solicite os dois (citopatologia e Cell block). Apesar de a citopatologia ser na imensa maioria das vezes determinante no diagnóstico, o Cell block pode auxiliar, e em algumas vezes ele pode ser determinante neste processo.
• Esse tipo de material não tem prazo de validade, não estraga e não necessita de geladeira para sua conservação.

1. Essas dosagens são feitas de forma adicional no próprio material usado para o exame patológico que restou dentro da seringa após adicionar cerca de cerca de 1 ml de soro fisiológico. Pode ser feita a dosagem de mais de uma substância no mesmo material. Muitas vezes o resultado é determinante para o diagnóstico da doença metastática da tireoide (linfonodos ou gânglios), no caso do carcinoma papilífero a tireoglobulina é encontrada e no caso do carcinoma medular, a calcitonina é encontrada. As dosagens também podem ser usadas na diferenciação entre um nódulo de origem tireoidiana (tireoglobulina) e paratireoidiana (paratormônio ou PTH).

2. Faça solicitação da dosagem adicional no pedido da PAAF também para o setor que marcar o exame e para o médico executante estar atento a isso.

3. Faça a solicitação da dosagem pertinente ao caso, separada do pedido da PAAF e da citopatologia e cell block. Da mesma maneira, o paciente necessitará desse pedido para o laboratório de análise patológica.

1. Esse material deverá ser enviado imediatamente após o procedimento ao laboratório de análises clínicas, pois o material pode deteriorar e inviabilizar a mensuração.
2. Em nódulo da tireoide:
   1. Dosagem de calcitonina adicional é muito importante na possibilidade de ser carcinoma medular. Muitas vezes fecha o diagnóstico.
   2. Dosagem de paratormônio (PTH) é imprescindível na possibilidade de estarmos diante de uma paratireoide aumentada de volume (nódulo aderido à superfície posterior e/ou inferior da tireoide), que raramente tem localização intratireoidiana e que porventura tenha sido diagnosticado como nódulo tireoidiano, mesmo sem suspeita clínico-cintilográfico-laboratorial da origem paratireoidiana. A diferenciação entre as células foliculares e parafoliculares é muito limitada à citopatologia, e a presença de paratormônio (PTH) no material, num valor acima do nível sérico fecha o diagnóstico em favor da origem paratireoidiana.
3. Em linfonodos cervicais:
   1. Dosagem de tireoglobulina adicional é imprescindível na possibilidade de metástase para linfonodo de carcinoma papilífero.
   2. Dosagem de calcitonina adicional é imprescindível na possibilidade de metástase de carcinoma medular.
   3. Dosagens de paratormônio (PTH) e tireoglobulina são imprescindíveis na possibilidade de estarmos diante de uma paratireoide que pode se assemelhar a uma linfonodopatia decorrente de um carcinoma papilífero ou de uma tireoidite linfocitária crônica (Hashimoto).
      • Como interpretar esse resultado?
        1. PTH (+) e tireoglobulina (-) ou (+): paratireoide
        2. PTH (-) e tireoglobulina (+): tireoide
        3. PTH (-) e tireoglobulina (-): possibilidade de material inviável ou insuficiente para o diagnóstico laboratorial.

Consiste na retirada de material do nódulo através de uma agulha mais grossa (30 x 12 mm ou 19G), após uma anestesia local feita com agulha fina.

Esta técnica consiste em retirar predominantemente tecido prioritariamente para o estudo histopatológico (cell block), e também para o citopatológico.

É uma biópsia um pouco mais traumática que a feita com agulha fina, mas menos traumática que a core biópsia (descrita abaixo). Executando um tempo maior de compressão e repouso imediato, os cuidados pós-procedimentos são basicamente os mesmos aos da punção por agulha fina.

Consiste na retirada de fragmentos do nódulo ou massa, para posterior análise pelo patologista do material colhido.

Este tipo de biópsia é empregado de rotina nos procedimentos de mama e próstata. O material é constituído por tecido e células (histopatológico), diferentemente do material citológico (células).

Este material é mais rico em informação que os materiais dos procedimentos referidos anteriormente. É uma biópsia mais traumática que as anteriormente descritas.

Necessita de tempo ainda maior de compressão, repouso e gelo local, algumas vezes analgésico e/ou anti-inflamatórios são associados para melhorar a sintomatologia. Como a PAAF é diagnóstica em cerca de 90% dos casos, esse tipo de biópsia é reservado para caso especiais.

Leia o Consenso informado tem como objetivo explicar de forma simples sobre o preparo, o que é e como fazemos o procedimento, suas limitações e potenciais consequências, talvez suas dúvidas sejam sanadas.

Consiste em esvaziar um cisto ou a parte líquida (cística) de um nódulo misto. Em muitos casos conseguimos esvaziar todo o conteúdo, principalmente se for um conteúdo líquido límpido (cisto simples). Embora algumas vezes não consigamos esvaziar completamente o conteúdo líquido, a redução do volume do cisto já é o suficiente para cessar a sintomatologia (p.e. dificuldade de engolir) ou a questão estética (caroço aparente). Em poucos casos o cisto enche logo depois do procedimento e outros levam mais tempo a encher.

Vantagens: custo similar ao de uma punção aspirativa, baixíssimo em relação à cirurgia.

1. Cisto

Consiste em esvaziar um cisto ou a parte líquida (cística) de um nódulo misto e introduzir uma pequena quantidade de álcool absoluto. A quantidade de álcool dependerá do volume do cisto. Pode ser a primeira opção de tratamento, ou a segunda após um esvaziamento limitado inicial. Alguns médicos solicitam já inicialmente a alcoolização, principalmente quando se trata de cisto complexo (conteúdo líquido espesso, p.e. sangue, ou contendo partículas, septos ou pregas) por ser mais resolutiva. Dependendo do tamanho do cisto uma ou mais sessões serão necessárias. Somente o acompanhamento ultrassonográfico responderá esta questão. E por muitas vezes o cisto vai reduzindo no decorrer da primeira sessão, quer dizer, na maioria das vezes o sucesso total do tratamento não é imediato, mas a sintomatologia e/ou o caroço desparecem com o tempo. Normalmente a injeção do álcool não dói, mas algumas vezes sensação de ardência ou queimação é referida. Raramente há dor intensa.

Vantagens: eficaz, muito mais barata e rápida que uma cirurgia. Desvantagem: pode necessitar de mais uma sessão.

Após o procedimento recomendações escritas serão dadas ao paciente para sanar qualquer sintomatologia.

1. Nódulo de tireoide ou de paratireoide
   1. Nódulo misto (sólido-cístico). Neste caso a parte líquida (cística) dele será esvaziada, e preenchida com álcool absoluto. Da mesma maneira que a alcoolização de um cisto, a necessidade de uma ou mais sessões e o sucesso total do tratamento serão determinados durante o acompanhamento ultrassonográfico. A sintomatologia pós-procedimento também é semelhante a do cisto. Há necessidade de uma punção aspirativa por agulha fina (PAAF) com citologia benigna. Após o procedimento recomendações escritas serão dadas ao paciente para sanar qualquer sintomatologia.
   2. Nódulo sólido. Neste caso não haverá esvaziamento e somente a introdução de uma pequena quantidade de álcool absoluto. A quantidade de álcool dependerá do volume do nódulo. A necessidade de uma ou mais sessões e o sucesso total do tratamento serão determinados durante o acompanhamento ultrassonográfico. Uma dor aguda, local e fugaz é referida pelos pacientes, no entanto, em segundos é aliviada até o seu desparecimento total.  Há necessidade de uma punção aspirativa por agulha fina (PAAF) com citologia benigna.

Vantagem: é uma alternativa mais barata que os demais procedimentos minimamente invasivos ou a cirurgia. Sua indicação é em casos específicos. 

Desvantagem: dor no momento do procedimento.  Após o procedimento recomendações escritas serão dadas ao paciente para sanar qualquer sintomatologia.

É um procedimento promissor que tem por objetivo reduzir o tamanho do nódulo sólido em até cerca de 80 % do seu volume. Consiste na introdução de uma agulha conectada a um gerador, que emite um feixe de calor intenso (80 a 100°C), levando à necrose celular. Atualmente não é feito em larga escala, principalmente por questões econômicas. O procedimento pode ser feito ambulatoriamente, no entanto, no nosso meio é feito sob sedação anestésica em regime hospitalar. Há necessidade de uma punção aspirativa por agulha fina (PAAF) com citologia benigna.

Vantagem: a redução volumétrica de 50 a 90% do volume inicial no seguimento ultrassonográfico. Pode ser feito ambulatoriamente e com anestesia local, ou sedação anestésica.

Desvantagem: é um procedimento ainda restrito e caro no nosso meio, bem mais caro que uma alcoolização.