Conteúdos selecionados para informação e preparação de pacientes para procedimentos terapêuticos e diagnósticos.

Procedimentos

 

Os nódulos de tireoide ou doença nodular da tireoide são um problema de saúde mundial muito comum. Mais comum em mulheres, provavelmente por fatores genético ou hormonal (estrogênio).

A chance de tê-los ou do aumento do número deles em quem já os tem aumenta com a idade. Dentre os fatores de maior risco para a doença nodular de tireoide, a deficiência de iodo é o principal, no entanto no nosso meio (cidades grandes) não é uma causa relevante, devido à adição do iodo ao sal de cozinha.

No entanto nas últimas décadas houve um aumento na sua detecção deles. Uma das principais causas é o maior acesso da população ao exame ultrassonográfico e outros exames de imagem da região cervical (ressonância magnética, tomografia computadorizada, Doppler colorido de carótidas e PET Scan). Contribuindo para esse aumento, inclusive em homens que até então eram acometidos de forma rara, a cultura do Check up individual ou realizado por empresas e solicitações sem indicações precisas ou com mero intuito de rastrear câncer (screening), feitas por vários outros especialistas que não o endocrinologista ou cirurgião de cabeça e pescoço, são causa importantes.

Por isso todos nós conhecemos alguém que tenha nódulo (s) de tireoide.  E se a maioria das pessoas, principalmente as mulheres, realizar uma ultrassonografia de tireoide, encontrará pelo menos um.

Avaliação clínica e testes laboratoriais confirmam se o nódulo é hiperfuncionante (produtor de hormônio) ou não, apesar da vasta maioria dos nódulos tireoideanos não interferir nos níveis hormonais (TSH, T3, T4, T4 livre), ser benigna e não necessitar de qualquer tratamento.

Apenas um acompanhamento clínico-ultrassonográfico se faz necessário. 

Alguns casos uma investigação diagnóstica complementar se faz necessária, como uma punção (biópsia). Mesmo assim poucos casos atualmente são levados à cirurgia, ou outro tipo de tratamento, como radioiodoterapia.

A indicação de qualquer procedimento é prerrogativa do médico assistente e é obrigatória a apresentação da solicitação escrita e assinada pelo médico.

O principal objetivo desses procedimentos é reduzir a sintomatologia e/ou amenizando a questão estética, com custo menor, evitando uma cirurgia e algum dano estético, substituindo a cirurgia por opção médica e/ou opção do paciente e em pacientes que não tenham condições cirúrgicas. Contraindicados em nódulo suspeito para malignidade. Não são indicados em bócio multinodular muito grande. Podem ter como complicação algum dano temporário ao nervo laríngeo recorrente (rouquidão), principalmente em lesões posteriores.

O número de novos casos de câncer de tireoide vem crescendo lentamente, sendo que a maior utilização da ultrassonografia e da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) pode explicar parcialmente este aumento. No entanto, outros fatores (ambientais, genéticos ou até mesmo mudanças na dieta) podem estar associados a um aumento real, segundo a estimativa de 2016 sobre Incidência de Câncer no Brasil, do Instituto Nacional do Câncer José de Alencar Gomes da Silva, no entanto a mortalidade tem se mantido estável.

  • Diagnóstico
  1. Ultrassonografia

A partir da década de 80, a ultrassonografia vem ampliando seu papel no diagnóstico e na avaliação da glândula tireoide, principalmente do nódulo tireoidiano. A melhora na qualidade da imagem no modo convencional (escala de cinza) e o desenvolvimento de técnicas, como o Doppler colorido e elastografia contribuíram muito para isso. Além de ter que destacar o fato de que se tornou mais acessível nos grandes centros urbanos. É um exame capaz de avaliar o número, dimensões, características morfológicas, de vascularização e de rigidez do nódulo; bem como acessar informações da glândula e de identificar presença, ou não, de linfonodomegalias (“ínguas”) associadas ao câncer. 

O principal meio de diagnóstico de câncer de tireoide é a da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ultrassonografia.

  1. Punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassonografia

Achados ultrassonográficos estão mais associados à malignidade. Alguns mais tais como composição ou natureza sólida (ser sólido), hipoecogenicidade (nódulo escuro, principalmente se tão ou mais escuro que a musculatura pretireoideana), a presença de calcificações, em especial as microcalcificações, ou calcificações periféricas interruptas associadas a halo espesso (“casca de ovo estragado”), a margem ou contorno irregular ou microlobulado. Outros menos, como macrocalcificações, ausência de halo, halo espesso e irregular.

O Doppler colorido e a elastografia apesar de não serem considerados como bons métodos isolados na busca do nódulo malignos, podem ter papéis adicionais no diagnóstico.

  1. Doppler colorido

A presença de fluxo predominantemente central (padrão Chammas IV) ou hiperfluxo, quando o fluxo no interior do nódulo é maior que o periférico e exclusivamente central (padrão Chammas V), quando o fluxo é exclusivamente no centro do nódulo, estão relacionados a nódulos malignos. Já a presença de fluxo periférico maior ou igual a central (Chammas III), a presença de fluxo exclusivamente periférico (Chammas II) ou a ausência de fluxo (Chammas I) estão mais relacionados a nódulos benignos, no entanto não excluem malignidade.

  1. Elastografia

É o método que avalia a rigidez do nódulo. Considerando que os nódulos malignos sejam duros e os benignos moles, a detecção de rigidez parcial ou total de um nódulo é um indicador de suspeição.

Importante lembrar que o padrão morfológico (escala de cinza) é mais importante na busca do nódulo maligno que o Doppler colorido e a elastografia de modo isolado. E que quanto mais achados suspeitos um nódulo apresente, maior a chance de ser maligno. Não há um só achado suspeito que isoladamente possa imputar malignidade.

  1. PAAF
  2. Câncer de tireoide
  3. Bethesda
  4. Tratamento
  • Doenças de tireoide
  • Filmes

Os nódulos de tireoide ou doença nodular da tireoide são um problema de saúde mundial muito comum. Mais comum em mulheres, provavelmente por fatores genético ou hormonal (estrogênio).

A chance de tê-los ou do aumento do número deles em quem já os tem aumenta com a idade. Dentre os fatores de maior risco para a doença nodular de tireoide, a deficiência de iodo é o principal, no entanto no nosso meio (cidades grandes) não é uma causa relevante, devido à adição do iodo ao sal de cozinha.

No entanto nas últimas décadas houve um aumento na sua detecção deles. Uma das principais causas é o maior acesso da população ao exame ultrassonográfico e outros exames de imagem da região cervical (ressonância magnética, tomografia computadorizada, Doppler colorido de carótidas e PET Scan). Contribuindo para esse aumento, inclusive em homens que até então eram acometidos de forma rara, a cultura do Check up individual ou realizado por empresas e solicitações sem indicações precisas ou com mero intuito de rastrear câncer (screening), feitas por vários outros especialistas que não o endocrinologista ou cirurgião de cabeça e pescoço, são causa importantes.

Por isso todos nós conhecemos alguém que tenha nódulo (s) de tireoide.  E se a maioria das pessoas, principalmente as mulheres, realizar uma ultrassonografia de tireoide, encontrará pelo menos um.

Avaliação clínica e testes laboratoriais confirmam se o nódulo é hiperfuncionante (produtor de hormônio) ou não, apesar da vasta maioria dos nódulos tireoideanos não interferir nos níveis hormonais (TSH, T3, T4, T4 livre), ser benigna e não necessitar de qualquer tratamento.

Apenas um acompanhamento clínico-ultrassonográfico se faz necessário. 

Alguns casos uma investigação diagnóstica complementar se faz necessária, como uma punção (biópsia). Mesmo assim poucos casos atualmente são levados à cirurgia, ou outro tipo de tratamento, como radioiodoterapia.

A indicação de qualquer procedimento é prerrogativa do médico assistente e é obrigatória a apresentação da solicitação escrita e assinada pelo médico.

O principal objetivo desses procedimentos é reduzir a sintomatologia e/ou amenizando a questão estética, com custo menor, evitando uma cirurgia e algum dano estético, substituindo a cirurgia por opção médica e/ou opção do paciente e em pacientes que não tenham condições cirúrgicas. Contraindicados em nódulo suspeito para malignidade. Não são indicados em bócio multinodular muito grande. Podem ter como complicação algum dano temporário ao nervo laríngeo recorrente (rouquidão), principalmente em lesões posteriores.

1) Esvaziamento de cisto

Consiste em esvaziar um cisto ou a parte líquida (cística) de um nódulo misto. Em muitos casos conseguimos esvaziar todo o conteúdo, principalmente se for um conteúdo líquido límpido (cisto simples). Embora algumas vezes não consigamos esvaziar completamente o conteúdo líquido, a redução do volume do cisto já é o suficiente para cessar a sintomatologia (p.e. dificuldade de engolir) ou a questão estética (caroço aparente). Em poucos casos o cisto enche logo depois do procedimento e outros levam mais tempo a encher. Vantagens: custo baixíssimo em relação à cirurgia.

2) Alcoolização ou escleroterapia ou injeção percutânea de etanol (IPE).

Cisto

Consiste em esvaziar um cisto ou a parte líquida (cística) de um nódulo misto, e introduzir uma pequena quantidade de álcool absoluto. A quantidade de álcool dependerá do volume do cisto. Pode ser a primeira opção de tratamento o ser a segunda após um esvaziamento ineficaz. Alguns médicos solicitam já inicialmente a alcoolização, principalmente quando se trata de cisto complexo (conteúdo líquido espesso, p.e. sangue, ou contendo partículas, septos ou pregas) por ser mais resolutiva. Dependendo do tamanho do cisto um ou mais sessões serão necessárias. Somente o acompanhamento ultrassonográfico responderá esta questão. E por muitas vezes o cisto vai reduzindo no decorrer da primeira sessão, quer dizer, na maioria das vezes sucesso total do tratamento não é imediato, mas a sintomatologia e/ou o caroço desparecem com o tempo. Normalmente a injeção do álcool não dói, mas algumas vezes sensação de ardência ou queimação é referida, raramente dor intensa. Vantagens: eficaz, muito mais barato que uma cirurgia e rápido. Desvantagem: pode necessitar de mais uma sessão.

Após o procedimento recomendações escritas serão dadas ao paciente para sanar qualquer sintomatologia.

 

  1. Nódulo de tireoide ou de paratireoide
    • Nódulo misto (sólido-cístico). Neste caso a parte líquida (cística) dele será esvaziada, e preenchida com álcool absoluto. Da mesma maneira que a alcoolização de cisto, a necessidade de uma ou mais sessões e o sucesso total do tratamento serão determinados durante o acompanhamento ultrassonográfico. A sintomatologia pós-procedimento também é semelhante a do cisto. Há necessidade de uma punção aspirativa por agulha fina (PAAF) com citologia benigna.

Após o procedimento recomendações escritas serão dadas ao paciente para sanar qualquer sintomatologia.

  • Nódulo sólido. Neste caso não haverá esvaziamento e somente a introdução de uma pequena quantidade de álcool absoluto. A quantidade de álcool dependerá do volume do nódulo. Da mesma maneira que a alcoolização de cisto, a necessidade de uma ou mais sessões e o sucesso total do tratamento serão determinados durante o acompanhamento ultrassonográfico. Uma dor aguda local referida pelos pacientes, no entanto, em segundos alivia até o seu desparecimento.  Há necessidade de uma punção aspirativa por agulha fina (PAAF) com citologia benigna.

Vantagem: é uma alternativa mais barata que os demais procedimentos minimamente invasivos ou a cirurgia. Sua indicação é em casos específicos.

Desvantagem: dor no momento do procedimento.

Após o procedimento recomendações escritas serão dadas ao paciente para sanar qualquer sintomatologia.

3) Ablação por Radiofrequência

É um procedimento que tem por objetivo reduzir o tamanho do nódulo sólido em até cerca de 80 % do seu volume. Consiste na introdução de uma agulha conectada a um gerador, que emite um feixe de calor intenso (80 a 100°C), levando à necrose celular. Há necessidade de uma punção aspirativa por agulha fina (PAAF) com citologia benigna.

Vantagem: a redução volumétrica de 50 a 90% do volume inicial no seguimento ultrassonográfico. Pode ser feito ambulatoriamente e com anestesia local, ou sedação anestésica.

Desvantagem: é um procedimento ainda caro no nosso meio, bem mais caro que uma alcoolização.

Punção Aspirativa por Agulha Fina Guiada por Ultrassonografia (PAAF)

A punção por agulha fina da tireoide é um procedimento simples e rápido que consiste na coleta de uma mínima quantidade de líquido de um ou mais nódulos sólidos ou císticos da tireoide, através da introdução de uma agulha fina, como a agulha de uma injeção comum. O material colhido é distribuído em lâminas, onde são feitos esfregaços, chamada análise citológica ou citopatológica. O restante do material é colocado num frasco contendo álcool ou formol, chamado de Cell Block ou histopatológico. Ambos serão analisados pelo patologista.

  1. Lavado da agulha ou dosagem de tireoglobulina, calcitonina e paratormônio (PTH).

Essas dosagens são feitas de forma adicional no próprio material que restou dentro a seringa após adicionar cerca de 1 ml de soro fisiológico. Pode ser feita a dosagem de mais de uma substância com o mesmo material.

  1. Em nódulo da tireoide:
    • Dosagem de calcitonina adicional é muito importante na possibilidade de ser carcinoma medular. Muitas vezes fecha o diagnóstico
    • Dosagem de paratormônio (PTH) é imprescindível na possibilidade de estarmos diante de uma paratireoide intratireoideana ou de um nódulo aderido à superfície posterior e/ou inferior da tireoide que porventura tenha sido diagnosticado como nódulo tireoideano, mesmo sem a possibilidade clínica, cintilográfica ou laboratorial de o nódulo ser de origem paratireoidiana. Já que o diagnóstico citopatológico entre hiperplasia nodular da tireoide e de paratireoide é muito limitado à citopatologia e a presença de hormônio paratireoideano (PTH) no material fecha o diagnóstico em favor de uma doença da paratireoide.
  2. Em linfonodos (gânglios) cervicais:
    • Dosagem de tireoglobulina adicional é imprescindível na possibilidade de metástase para linfonodo (disseminação da doença para outros órgãos ou tecidos do corpo) de carcinoma papilífero.
    • Dosagem de calcitonina adicional é imprescindível na possibilidade de metástase (disseminação da doença para outros órgãos ou tecidos do corpo) de carcinoma medular.
    • Dosagens de paratormônio (PTH) e tireoglobulina são imprescindíveis na possibilidade de estarmos diante de uma paratireoide que pode se assemelhar a um linfonodo doente decorrente de um carcinoma papilífero

Biópsia aspirativa por técnica de coágulo

Consiste na retirada de material do nódulo através de uma agulha mais grossa (30×12 mm ou 19G), após uma anestesia local feita com agulha fina.

Esta técnica consiste em retirar predominantemente tecido, para o estudo histopatológico (cell block), e também para o citopatológico. É uma biópsia um pouco mais traumática que a feita com agulha fina, mas menos traumática que a core biópsia (descrita abaixo).

Executando um tempo maior de compressão e repouso imediato, os cuidados pós-procedimentos são basicamente os mesmos aos da punção por agulha fina.

Core biopsy ou biópsia por agulha grossa ou de fragmento

Consiste na retirada de fragmentos do nódulo ou massa, para posterior análise pelo patologista do material colhido.

Este tipo do biópsia é empregado de rotina nos procedimentos de mama e próstata. O material é constituído por tecido e células (histopatológico), diferentemente do material citológico (células). Este material é mais rico em informação que os materiais dos procedimentos referidos anteriormente.

É uma biópsia mais traumática que as anteriormente descritas. Necessita de tempo ainda maior de compressão, repouso e gelo local, algumas vezes analgésico e/ou anti-inflamatórios são associados, para melhorar a sintomatologia.

Como a punção aspirativa por agulha fina é diagnóstica em cerca de 90% dos casos, esse tipo de biópsia é reservado para caso especiais.

Rastreamento ou screening de câncer de tireoide

Não há indicação para rastreamento de nódulos ou câncer de tireoide na população geral, segundo as principais entidades, como a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Sociedade America, sociedade Europeia, Britânica.

O rastreamento é indicado quando:

Casos a não ser em pacientes com história clínica de maior risco para malignidade como referido abaixo.

O número de novos casos de câncer de tireoide vem crescendo lentamente, sendo que a maior utilização da ultrassonografia e da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) pode explicar parcialmente este aumento. No entanto, outros fatores (ambientais, genéticos ou até mesmo mudanças na dieta) podem estar associados a um aumento real, segundo a estimativa de 2016 sobre Incidência de Câncer no Brasil, do Instituto Nacional do Câncer José de Alencar Gomes da Silva, no entanto a mortalidade tem se mantido estável.

  • Diagnóstico
  1. Ultrassonografia

A partir da década de 80, a ultrassonografia vem ampliando seu papel no diagnóstico e na avaliação da glândula tireoide, principalmente do nódulo tireoidiano. A melhora na qualidade da imagem no modo convencional (escala de cinza) e o desenvolvimento de técnicas, como o Doppler colorido e elastografia contribuíram muito para isso. Além de ter que destacar o fato de que se tornou mais acessível nos grandes centros urbanos. É um exame capaz de avaliar o número, dimensões, características morfológicas, de vascularização e de rigidez do nódulo; bem como acessar informações da glândula e de identificar presença, ou não, de linfonodomegalias (“ínguas”) associadas ao câncer. 

O principal meio de diagnóstico de câncer de tireoide é a da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ultrassonografia.

  1. Punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassonografia

Achados ultrassonográficos estão mais associados à malignidade. Alguns mais tais como composição ou natureza sólida (ser sólido), hipoecogenicidade (nódulo escuro, principalmente se tão ou mais escuro que a musculatura pretireoideana), a presença de calcificações, em especial as microcalcificações, ou calcificações periféricas interruptas associadas a halo espesso (“casca de ovo estragado”), a margem ou contorno irregular ou microlobulado. Outros menos, como macrocalcificações, ausência de halo, halo espesso e irregular.

O Doppler colorido e a elastografia apesar de não serem considerados como bons métodos isolados na busca do nódulo malignos, podem ter papéis adicionais no diagnóstico.

  1. Doppler colorido

A presença de fluxo predominantemente central (padrão Chammas IV) ou hiperfluxo, quando o fluxo no interior do nódulo é maior que o periférico e exclusivamente central (padrão Chammas V), quando o fluxo é exclusivamente no centro do nódulo, estão relacionados a nódulos malignos. Já a presença de fluxo periférico maior ou igual a central (Chammas III), a presença de fluxo exclusivamente periférico (Chammas II) ou a ausência de fluxo (Chammas I) estão mais relacionados a nódulos benignos, no entanto não excluem malignidade.

  1. Elastografia

É o método que avalia a rigidez do nódulo. Considerando que os nódulos malignos sejam duros e os benignos moles, a detecção de rigidez parcial ou total de um nódulo é um indicador de suspeição.

Importante lembrar que o padrão morfológico (escala de cinza) é mais importante na busca do nódulo maligno que o Doppler colorido e a elastografia de modo isolado. E que quanto mais achados suspeitos um nódulo apresente, maior a chance de ser maligno. Não há um só achado suspeito que isoladamente possa imputar malignidade.

  1. PAAF
  2. Câncer de tireoide
  3. Bethesda
  4. Tratamento
  • Doenças de tireoide
  • Filmes
  1. Epidemiologia
  2. Diagnóstico
  3. Ultrassonografia
  4. Ressonância magnética
  5. Biópsia
  6. Complicações
  7. Câncer
  8. Gleason
  9. Tratamento
Nódulo da Tireoide

Os nódulos de tireoide ou doença nodular da tireoide são um problema de saúde mundial muito comum. Mais comum em mulheres, provavelmente por fatores genético ou hormonal (estrogênio).

A chance de tê-los ou do aumento do número deles em quem já os tem aumenta com a idade. Dentre os fatores de maior risco para a doença nodular de tireoide, a deficiência de iodo é o principal, no entanto no nosso meio (cidades grandes) não é uma causa relevante, devido à adição do iodo ao sal de cozinha.

No entanto nas últimas décadas houve um aumento na sua detecção deles. Uma das principais causas é o maior acesso da população ao exame ultrassonográfico e outros exames de imagem da região cervical (ressonância magnética, tomografia computadorizada, Doppler colorido de carótidas e PET Scan). Contribuindo para esse aumento, inclusive em homens que até então eram acometidos de forma rara, a cultura do Check up individual ou realizado por empresas e solicitações sem indicações precisas ou com mero intuito de rastrear câncer (screening), feitas por vários outros especialistas que não o endocrinologista ou cirurgião de cabeça e pescoço, são causa importantes.

Por isso todos nós conhecemos alguém que tenha nódulo (s) de tireoide.  E se a maioria das pessoas, principalmente as mulheres, realizar uma ultrassonografia de tireoide, encontrará pelo menos um.

Avaliação clínica e testes laboratoriais confirmam se o nódulo é hiperfuncionante (produtor de hormônio) ou não, apesar da vasta maioria dos nódulos tireoideanos não interferir nos níveis hormonais (TSH, T3, T4, T4 livre), ser benigna e não necessitar de qualquer tratamento.

Apenas um acompanhamento clínico-ultrassonográfico se faz necessário. 

Alguns casos uma investigação diagnóstica complementar se faz necessária, como uma punção (biópsia). Mesmo assim poucos casos atualmente são levados à cirurgia, ou outro tipo de tratamento, como radioiodoterapia.

Procedimentos Terapêuticos

A indicação de qualquer procedimento é prerrogativa do médico assistente e é obrigatória a apresentação da solicitação escrita e assinada pelo médico.

O principal objetivo desses procedimentos é reduzir a sintomatologia e/ou amenizando a questão estética, com custo menor, evitando uma cirurgia e algum dano estético, substituindo a cirurgia por opção médica e/ou opção do paciente e em pacientes que não tenham condições cirúrgicas. Contraindicados em nódulo suspeito para malignidade. Não são indicados em bócio multinodular muito grande. Podem ter como complicação algum dano temporário ao nervo laríngeo recorrente (rouquidão), principalmente em lesões posteriores.

1) Esvaziamento de cisto

Consiste em esvaziar um cisto ou a parte líquida (cística) de um nódulo misto. Em muitos casos conseguimos esvaziar todo o conteúdo, principalmente se for um conteúdo líquido límpido (cisto simples). Embora algumas vezes não consigamos esvaziar completamente o conteúdo líquido, a redução do volume do cisto já é o suficiente para cessar a sintomatologia (p.e. dificuldade de engolir) ou a questão estética (caroço aparente). Em poucos casos o cisto enche logo depois do procedimento e outros levam mais tempo a encher. Vantagens: custo baixíssimo em relação à cirurgia.

2) Alcoolização ou escleroterapia ou injeção percutânea de etanol (IPE).

Cisto

Consiste em esvaziar um cisto ou a parte líquida (cística) de um nódulo misto, e introduzir uma pequena quantidade de álcool absoluto. A quantidade de álcool dependerá do volume do cisto. Pode ser a primeira opção de tratamento o ser a segunda após um esvaziamento ineficaz. Alguns médicos solicitam já inicialmente a alcoolização, principalmente quando se trata de cisto complexo (conteúdo líquido espesso, p.e. sangue, ou contendo partículas, septos ou pregas) por ser mais resolutiva. Dependendo do tamanho do cisto um ou mais sessões serão necessárias. Somente o acompanhamento ultrassonográfico responderá esta questão. E por muitas vezes o cisto vai reduzindo no decorrer da primeira sessão, quer dizer, na maioria das vezes sucesso total do tratamento não é imediato, mas a sintomatologia e/ou o caroço desparecem com o tempo. Normalmente a injeção do álcool não dói, mas algumas vezes sensação de ardência ou queimação é referida, raramente dor intensa. Vantagens: eficaz, muito mais barato que uma cirurgia e rápido. Desvantagem: pode necessitar de mais uma sessão.

Após o procedimento recomendações escritas serão dadas ao paciente para sanar qualquer sintomatologia.

 

  1. Nódulo de tireoide ou de paratireoide
    • Nódulo misto (sólido-cístico). Neste caso a parte líquida (cística) dele será esvaziada, e preenchida com álcool absoluto. Da mesma maneira que a alcoolização de cisto, a necessidade de uma ou mais sessões e o sucesso total do tratamento serão determinados durante o acompanhamento ultrassonográfico. A sintomatologia pós-procedimento também é semelhante a do cisto. Há necessidade de uma punção aspirativa por agulha fina (PAAF) com citologia benigna.

Após o procedimento recomendações escritas serão dadas ao paciente para sanar qualquer sintomatologia.

  • Nódulo sólido. Neste caso não haverá esvaziamento e somente a introdução de uma pequena quantidade de álcool absoluto. A quantidade de álcool dependerá do volume do nódulo. Da mesma maneira que a alcoolização de cisto, a necessidade de uma ou mais sessões e o sucesso total do tratamento serão determinados durante o acompanhamento ultrassonográfico. Uma dor aguda local referida pelos pacientes, no entanto, em segundos alivia até o seu desparecimento.  Há necessidade de uma punção aspirativa por agulha fina (PAAF) com citologia benigna.

Vantagem: é uma alternativa mais barata que os demais procedimentos minimamente invasivos ou a cirurgia. Sua indicação é em casos específicos.

Desvantagem: dor no momento do procedimento.

Após o procedimento recomendações escritas serão dadas ao paciente para sanar qualquer sintomatologia.

3) Ablação por Radiofrequência

É um procedimento que tem por objetivo reduzir o tamanho do nódulo sólido em até cerca de 80 % do seu volume. Consiste na introdução de uma agulha conectada a um gerador, que emite um feixe de calor intenso (80 a 100°C), levando à necrose celular. Há necessidade de uma punção aspirativa por agulha fina (PAAF) com citologia benigna.

Vantagem: a redução volumétrica de 50 a 90% do volume inicial no seguimento ultrassonográfico. Pode ser feito ambulatoriamente e com anestesia local, ou sedação anestésica.

Desvantagem: é um procedimento ainda caro no nosso meio, bem mais caro que uma alcoolização.

Procedimentos Diagnósticos

Punção Aspirativa por Agulha Fina Guiada por Ultrassonografia (PAAF)

A punção por agulha fina da tireoide é um procedimento simples e rápido que consiste na coleta de uma mínima quantidade de líquido de um ou mais nódulos sólidos ou císticos da tireoide, através da introdução de uma agulha fina, como a agulha de uma injeção comum. O material colhido é distribuído em lâminas, onde são feitos esfregaços, chamada análise citológica ou citopatológica. O restante do material é colocado num frasco contendo álcool ou formol, chamado de Cell Block ou histopatológico. Ambos serão analisados pelo patologista.

  1. Lavado da agulha ou dosagem de tireoglobulina, calcitonina e paratormônio (PTH).

Essas dosagens são feitas de forma adicional no próprio material que restou dentro a seringa após adicionar cerca de 1 ml de soro fisiológico. Pode ser feita a dosagem de mais de uma substância com o mesmo material.

  1. Em nódulo da tireoide:
    • Dosagem de calcitonina adicional é muito importante na possibilidade de ser carcinoma medular. Muitas vezes fecha o diagnóstico
    • Dosagem de paratormônio (PTH) é imprescindível na possibilidade de estarmos diante de uma paratireoide intratireoideana ou de um nódulo aderido à superfície posterior e/ou inferior da tireoide que porventura tenha sido diagnosticado como nódulo tireoideano, mesmo sem a possibilidade clínica, cintilográfica ou laboratorial de o nódulo ser de origem paratireoidiana. Já que o diagnóstico citopatológico entre hiperplasia nodular da tireoide e de paratireoide é muito limitado à citopatologia e a presença de hormônio paratireoideano (PTH) no material fecha o diagnóstico em favor de uma doença da paratireoide.
  2. Em linfonodos (gânglios) cervicais:
    • Dosagem de tireoglobulina adicional é imprescindível na possibilidade de metástase para linfonodo (disseminação da doença para outros órgãos ou tecidos do corpo) de carcinoma papilífero.
    • Dosagem de calcitonina adicional é imprescindível na possibilidade de metástase (disseminação da doença para outros órgãos ou tecidos do corpo) de carcinoma medular.
    • Dosagens de paratormônio (PTH) e tireoglobulina são imprescindíveis na possibilidade de estarmos diante de uma paratireoide que pode se assemelhar a um linfonodo doente decorrente de um carcinoma papilífero

Biópsia aspirativa por técnica de coágulo

Consiste na retirada de material do nódulo através de uma agulha mais grossa (30×12 mm ou 19G), após uma anestesia local feita com agulha fina.

Esta técnica consiste em retirar predominantemente tecido, para o estudo histopatológico (cell block), e também para o citopatológico. É uma biópsia um pouco mais traumática que a feita com agulha fina, mas menos traumática que a core biópsia (descrita abaixo).

Executando um tempo maior de compressão e repouso imediato, os cuidados pós-procedimentos são basicamente os mesmos aos da punção por agulha fina.

Core biopsy ou biópsia por agulha grossa ou de fragmento

Consiste na retirada de fragmentos do nódulo ou massa, para posterior análise pelo patologista do material colhido.

Este tipo do biópsia é empregado de rotina nos procedimentos de mama e próstata. O material é constituído por tecido e células (histopatológico), diferentemente do material citológico (células). Este material é mais rico em informação que os materiais dos procedimentos referidos anteriormente.

É uma biópsia mais traumática que as anteriormente descritas. Necessita de tempo ainda maior de compressão, repouso e gelo local, algumas vezes analgésico e/ou anti-inflamatórios são associados, para melhorar a sintomatologia.

Como a punção aspirativa por agulha fina é diagnóstica em cerca de 90% dos casos, esse tipo de biópsia é reservado para caso especiais.

Rastreamento ou screening de câncer de tireoide

Não há indicação para rastreamento de nódulos ou câncer de tireoide na população geral, segundo as principais entidades, como a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Sociedade America, sociedade Europeia, Britânica.

O rastreamento é indicado quando:

Casos a não ser em pacientes com história clínica de maior risco para malignidade como referido abaixo.

Câncer de Tireoide

O número de novos casos de câncer de tireoide vem crescendo lentamente, sendo que a maior utilização da ultrassonografia e da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) pode explicar parcialmente este aumento. No entanto, outros fatores (ambientais, genéticos ou até mesmo mudanças na dieta) podem estar associados a um aumento real, segundo a estimativa de 2016 sobre Incidência de Câncer no Brasil, do Instituto Nacional do Câncer José de Alencar Gomes da Silva, no entanto a mortalidade tem se mantido estável.

  • Diagnóstico
  1. Ultrassonografia

A partir da década de 80, a ultrassonografia vem ampliando seu papel no diagnóstico e na avaliação da glândula tireoide, principalmente do nódulo tireoidiano. A melhora na qualidade da imagem no modo convencional (escala de cinza) e o desenvolvimento de técnicas, como o Doppler colorido e elastografia contribuíram muito para isso. Além de ter que destacar o fato de que se tornou mais acessível nos grandes centros urbanos. É um exame capaz de avaliar o número, dimensões, características morfológicas, de vascularização e de rigidez do nódulo; bem como acessar informações da glândula e de identificar presença, ou não, de linfonodomegalias (“ínguas”) associadas ao câncer. 

O principal meio de diagnóstico de câncer de tireoide é a da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ultrassonografia.

  1. Punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassonografia

Achados ultrassonográficos estão mais associados à malignidade. Alguns mais tais como composição ou natureza sólida (ser sólido), hipoecogenicidade (nódulo escuro, principalmente se tão ou mais escuro que a musculatura pretireoideana), a presença de calcificações, em especial as microcalcificações, ou calcificações periféricas interruptas associadas a halo espesso (“casca de ovo estragado”), a margem ou contorno irregular ou microlobulado. Outros menos, como macrocalcificações, ausência de halo, halo espesso e irregular.

O Doppler colorido e a elastografia apesar de não serem considerados como bons métodos isolados na busca do nódulo malignos, podem ter papéis adicionais no diagnóstico.

  1. Doppler colorido

A presença de fluxo predominantemente central (padrão Chammas IV) ou hiperfluxo, quando o fluxo no interior do nódulo é maior que o periférico e exclusivamente central (padrão Chammas V), quando o fluxo é exclusivamente no centro do nódulo, estão relacionados a nódulos malignos. Já a presença de fluxo periférico maior ou igual a central (Chammas III), a presença de fluxo exclusivamente periférico (Chammas II) ou a ausência de fluxo (Chammas I) estão mais relacionados a nódulos benignos, no entanto não excluem malignidade.

  1. Elastografia

É o método que avalia a rigidez do nódulo. Considerando que os nódulos malignos sejam duros e os benignos moles, a detecção de rigidez parcial ou total de um nódulo é um indicador de suspeição.

Importante lembrar que o padrão morfológico (escala de cinza) é mais importante na busca do nódulo maligno que o Doppler colorido e a elastografia de modo isolado. E que quanto mais achados suspeitos um nódulo apresente, maior a chance de ser maligno. Não há um só achado suspeito que isoladamente possa imputar malignidade.

  1. PAAF
  2. Câncer de tireoide
  3. Bethesda
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Próstata
  1. Epidemiologia
  2. Diagnóstico
  3. Ultrassonografia
  4. Ressonância magnética
  5. Biópsia
  6. Complicações
  7. Câncer
  8. Gleason
  9. Tratamento

Perguntas Frequentes

1. Precisa ir acompanhado?

Não há necessidade. No entanto, pacientes menores de idade ou com idade avançada, doenças crônicas importantes, problema de locomoção, que tenham algum problema de comunicação ou de entendimento, que desmaiam ao realizar coletas de sangue, devem vir acompanhados.

Apesar de o procedimento ser simples, muitos pacientes se sentem ansiosos, angustiados e não dormem bem na(s) noite(s) que antecede(m) o procedimento. Neste caso convém vir acompanhado. 

2. Pode tomar algum “calmante” na véspera do exame?

Sim. Não há problema algum sob prescrição médica ou algum “natural” que seja vendido em farmácias sem prescrição médica (p.e., à base de maracujá).

3. A agulha é fina?

Igual á de uma injeção comum. Não é tão fina como a intradérmica (a que usamos para injetar insulina ou anestésico cutâneo).

4. Faz anestesia local?

Eu não faço anestesia.

5. Por que não?

Na maioria absoluta do procedimento uma picada só resolve o procedimento, sendo uma picada igual à da anestesia.

  1. A injeção da anestesia local sob a pele dói.
  2. A anestesia não vai até a tireoide, ela é cutânea e subcutânea.
  • Aumenta em muitas vezes o tempo do procedimento.
  1. Não tira a sensação de movimento feito durante o momento da coleta de material no interior do nódulo.

6. Eu posso usar alguma pomada anestésica local?

Sem problemas.

7. Posso usar o EMLA?

Sem problemas.

8. Dói?

Bem… picada sempre dói né? No entanto, esta picada é que nem uma picada de injeção no braço, uma só resolve a imensa maioria dos casos e o tempo de procedimento é muito curto (muitas vezes mais rápido que uma coleta de sangue) na maioria dos casos e por isso a maioria absoluta tolera bem muito o procedimento.

Alguns pacientes relatam ser menos doloroso que a coleta (“retirada”) de sangue, anestesia de dentista, aplicação de Botox ou preenchimento facial.

9. Quais são as complicações do procedimento?

  1. Pode ficar doído no local?

Poucas vezes. No entanto quando acontece dura poucos minutos após o procedimento.

  1. Fica roxo?

Raro.

  1. Fica inchado?

Raríssimo.

  1. Tratamento possíveis complicações

Qualquer complicação dessa natureza será tratada com gelo local imediatamente e observação, com posterior liberação posterior do paciente após sanar os sintomas. Em raros casos serão prescritos medicamentos anti-inflamatórios ou analgésicos, associado ou não a controle ultrassonográfico.

10. Tem alguma reação após o exame?

  1. A maioria absoluta não tem qualquer reação após o procedimento.Raramente. Alguns pacientes podem sentir tonteira, principalmente os que não se sentem bem ao realizar coletas de sangue ou os que estejam muito nervosos. No entanto um pequeno repouso imediatamente após a punção na própria sala de procedimentos resolve isso.

11. Tem alguma restrição após o procedimento?

Não. Retomada das atividades diárias normais (p.e. trabalhar, fazer atividade física, etc.). A não ser em caso de complicações referidas acima. Neste caso após o procedimento serão dadas instruções ao paciente.

12. Tomo AAS (Aspirina) diariamente, preciso parar para realizar o procedimento?

Não.

13. Tomo AAS (Aspirina) e Clopidogrel diariamente, preciso parar para realizar o procedimento?

Sim. Pelo menos um deles, pois o risco de hematoma aumenta muito. O médico que prescreveu deve optar qual o medicamento parar.

No entanto em poucos casos, o risco de uma complicação cardiovascular devida à interrupção desses medicamentos seja grande, o procedimento poderá ser feito sob a anuência dos médicos executante e assistente.

14. Quando volto tomar?

Se não houver qualquer complicação (p.e. rouxidão e/ou inchaço local) no decorrer de 2 horas, pode reiniciar o medicamento

15. Tomo anticoagulante diariamente, preciso parar para realizar o procedimento?

Sim.  Aumenta o risco de hematoma tireoidiano, e de prejudicar a amostra colhida. Suspender o uso de anticoagulantes. Entrar em contato com o seu médico que prescreveu o anticoagulante sobre essa necessidade.  Sugestão de tempo mínimo de suspensão:

  1. 24 horas antes do procedimento: Clexane.
  2. 2 dias: Pradaxa (Dabigatran), Xarelto (Rivaroxaban), Eliquis (Apixaban).
  3. 5 dias: Varfarin, Marevan, Cumadin, Marcoumar.

No entanto em poucos casos, em que o risco de uma complicação cardiovascular devida à interrupção desses medicamentos seja grande, o procedimento poderá ser feito sob a anuência dos médicos executante e assistente.

16. Quando volto tomar?

Se não houver qualquer complicação (p.e. rouxidão e/ou inchaço local) no decorrer de 2 horas, pode reiniciar o medicamento.

17. Eu continuo a tomar meus remédios de uso diário normalmente, como os de pressão alta e Diabetes, por exemplo?

Sim. Não deve jamais deixar de tomar os medicamentos a não ser os referidos acima (anticoagulantes).

18. Crianças ou pacientes com alguma deficiência, ou síndrome (p.e., Down) podem ser submetidos ao procedimento?

Sim. Na maioria deles o procedimento é feito com sucesso. Depende somente da cooperação do paciente, da capacidade de entendimento em saber que receberá uma picada e alguns segundos de procedimento, e procurar não se mover de maneira brusca durante o procedimento.

19. Pode ser feita sob sedação anestésica?

Sim. No entanto, esse tipo de procedimento é reservados principalmente às crianças menores de 10 anos, pacientes com algum tipo de deficiência de entendimento ou consciência, ou aqueles que realmente não consigam tolerar o procedimento. O procedimento é feito em hospital, necessita de risco cirúrgico, com anestesista e patologista na sala e tem um custo diferenciado.

20. O material colhido estraga? Tem prazo de validade?

O citopatológico e cell Block (histopatológico) não estragam. Pode levá-los quando quiser ao laboratório. Não necessita de geladeira. Ideal é guardá-los em um local para não correr o risco de cair ou ser derrubado. E caso caia e derrame o líquido. Encha os frascos com álcool, de preferência absoluto (95 gl) e leve para o laboratório.

As dosagens ou lavados estragam e é necessário levar imediatamente ao laboratório.

Lembrar que esse tipo de exame é feito somente em muito poucos casos e solicitados pelo médico-assistente.

21. O que é citopatológico?

A análise microscópica das células contidas no material colhido através da punção biópsia. Atualmente a classificação Bethesda é emitida nos citopatológicos, constituída por um escore de 1 a 6, sendo que 1 é não diagnóstico, e de 2 (benigno) a 6 (maligno) são diagnósticos. O risco de malignidade aumenta conforme o escore.

22. O que é histopatológico ou Cell Block?

Análise microscópica de tecidos e células contidas no material colhido através da punção biópsia.

Os nódulos de tireoide ou doença nodular da tireoide são um problema de saúde mundial muito comum. Mais comum em mulheres, provavelmente por fatores genético ou hormonal (estrogênio).

A chance de tê-los ou do aumento do número deles em quem já os tem aumenta com a idade. Dentre os fatores de maior risco para a doença nodular de tireoide, a deficiência de iodo é o principal, no entanto no nosso meio (cidades grandes) não é uma causa relevante, devido à adição do iodo ao sal de cozinha.

No entanto nas últimas décadas houve um aumento na sua detecção deles. Uma das principais causas é o maior acesso da população ao exame ultrassonográfico e outros exames de imagem da região cervical (ressonância magnética, tomografia computadorizada, Doppler colorido de carótidas e PET Scan). Contribuindo para esse aumento, inclusive em homens que até então eram acometidos de forma rara, a cultura do Check up individual ou realizado por empresas e solicitações sem indicações precisas ou com mero intuito de rastrear câncer (screening), feitas por vários outros especialistas que não o endocrinologista ou cirurgião de cabeça e pescoço, são causa importantes.

Por isso todos nós conhecemos alguém que tenha nódulo (s) de tireoide.  E se a maioria das pessoas, principalmente as mulheres, realizar uma ultrassonografia de tireoide, encontrará pelo menos um.

Avaliação clínica e testes laboratoriais confirmam se o nódulo é hiperfuncionante (produtor de hormônio) ou não, apesar da vasta maioria dos nódulos tireoideanos não interferir nos níveis hormonais (TSH, T3, T4, T4 livre), ser benigna e não necessitar de qualquer tratamento.

Apenas um acompanhamento clínico-ultrassonográfico se faz necessário. 

Alguns casos uma investigação diagnóstica complementar se faz necessária, como uma punção (biópsia). Mesmo assim poucos casos atualmente são levados à cirurgia, ou outro tipo de tratamento, como radioiodoterapia.

Punção Aspirativa por Agulha Fina Guiada por Ultrassonografia (PAAF)

A punção por agulha fina da tireoide é um procedimento simples e rápido que consiste na coleta de uma mínima quantidade de líquido de um ou mais nódulos sólidos ou císticos da tireoide, através da introdução de uma agulha fina, como a agulha de uma injeção comum. O material colhido é distribuído em lâminas, onde são feitos esfregaços, chamada análise citológica ou citopatológica. O restante do material é colocado num frasco contendo álcool ou formol, chamado de Cell Block ou histopatológico. Ambos serão analisados pelo patologista.

  1. Lavado da agulha ou dosagem de tireoglobulina, calcitonina e paratormônio (PTH).

Essas dosagens são feitas de forma adicional no próprio material que restou dentro a seringa após adicionar cerca de 1 ml de soro fisiológico. Pode ser feita a dosagem de mais de uma substância com o mesmo material.

  1. Em nódulo da tireoide:
    • Dosagem de calcitonina adicional é muito importante na possibilidade de ser carcinoma medular. Muitas vezes fecha o diagnóstico
    • Dosagem de paratormônio (PTH) é imprescindível na possibilidade de estarmos diante de uma paratireoide intratireoideana ou de um nódulo aderido à superfície posterior e/ou inferior da tireoide que porventura tenha sido diagnosticado como nódulo tireoideano, mesmo sem a possibilidade clínica, cintilográfica ou laboratorial de o nódulo ser de origem paratireoidiana. Já que o diagnóstico citopatológico entre hiperplasia nodular da tireoide e de paratireoide é muito limitado à citopatologia e a presença de hormônio paratireoideano (PTH) no material fecha o diagnóstico em favor de uma doença da paratireoide.
  2. Em linfonodos (gânglios) cervicais:
    • Dosagem de tireoglobulina adicional é imprescindível na possibilidade de metástase para linfonodo (disseminação da doença para outros órgãos ou tecidos do corpo) de carcinoma papilífero.
    • Dosagem de calcitonina adicional é imprescindível na possibilidade de metástase (disseminação da doença para outros órgãos ou tecidos do corpo) de carcinoma medular.
    • Dosagens de paratormônio (PTH) e tireoglobulina são imprescindíveis na possibilidade de estarmos diante de uma paratireoide que pode se assemelhar a um linfonodo doente decorrente de um carcinoma papilífero

Biópsia aspirativa por técnica de coágulo

Consiste na retirada de material do nódulo através de uma agulha mais grossa (30×12 mm ou 19G), após uma anestesia local feita com agulha fina.

Esta técnica consiste em retirar predominantemente tecido, para o estudo histopatológico (cell block), e também para o citopatológico. É uma biópsia um pouco mais traumática que a feita com agulha fina, mas menos traumática que a core biópsia (descrita abaixo).

Executando um tempo maior de compressão e repouso imediato, os cuidados pós-procedimentos são basicamente os mesmos aos da punção por agulha fina.

Core biopsy ou biópsia por agulha grossa ou de fragmento

Consiste na retirada de fragmentos do nódulo ou massa, para posterior análise pelo patologista do material colhido.

Este tipo do biópsia é empregado de rotina nos procedimentos de mama e próstata. O material é constituído por tecido e células (histopatológico), diferentemente do material citológico (células). Este material é mais rico em informação que os materiais dos procedimentos referidos anteriormente.

É uma biópsia mais traumática que as anteriormente descritas. Necessita de tempo ainda maior de compressão, repouso e gelo local, algumas vezes analgésico e/ou anti-inflamatórios são associados, para melhorar a sintomatologia.

Como a punção aspirativa por agulha fina é diagnóstica em cerca de 90% dos casos, esse tipo de biópsia é reservado para caso especiais.

Rastreamento ou screening de câncer de tireoide

Não há indicação para rastreamento de nódulos ou câncer de tireoide na população geral, segundo as principais entidades, como a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Sociedade America, sociedade Europeia, Britânica.

O rastreamento é indicado quando:

Casos a não ser em pacientes com história clínica de maior risco para malignidade como referido abaixo.

Tel.: 21 3344 5566

Whatsapp: 21 99999 8888

E-mail: contato@ricardodelfim.com.br