Conteúdos informacionais para orientação de médicos na condução do tratamento de seus pacientes.

Os nódulos de tireoide ou doença nodular da tireoide são um problema de saúde mundial muito comum. Mais comum em mulheres, provavelmente por fatores genético ou hormonal (estrogênio). A chance de tê-los ou do aumento do número deles em quem já os tem aumenta com a idade.

Dentre os fatores de maior risco para a doença nodular de tireoide, a deficiência de iodo é o principal, no entanto no nosso meio (cidades grandes) não é uma causa relevante, devido à adição do iodo ao sal de cozinha. No entanto nas últimas décadas houve um aumento na sua detecção deles.

Uma das principais causas é o maior acesso da população ao exame ultrassonográfico e outros exames de imagem da região cervical (ressonância magnética, tomografia computadorizada, Doppler colorido de carótidas e PET Scan).

Contribuindo para esse aumento, inclusive em homens que até então eram acometidos de forma rara, a cultura do Check up individual ou realizado por empresas e solicitações sem indicações precisas ou com mero intuito de rastrear câncer (screening), feitas por vários outros especialistas que não o endocrinologista ou cirurgião de cabeça e pescoço, são causa importantes.

Por isso todos nós conhecemos alguém que tenha nódulo (s) de tireoide.  E se a maioria das pessoas, principalmente as mulheres, realizar uma ultrassonografia de tireoide, encontrará pelo menos um.

Avaliação clínica e testes laboratoriais confirmam se o nódulo é hiperfuncionante (produtor de hormônio) ou não, apesar da vasta maioria dos nódulos tireoideanos não interferir nos níveis hormonais (TSH, T3, T4, T4 livre), ser benigna e não necessitar de qualquer tratamento.

Apenas um acompanhamento clínico-ultrassonográfico se faz necessário.  Alguns casos uma investigação diagnóstica complementar se faz necessária, como uma punção (biópsia). Mesmo assim poucos casos atualmente são levados à cirurgia, ou outro tipo de tratamento, como radioiodterapia.

Rastreamento ou screening de câncer de tireoide;

Não há indicação para rastreamento de nódulos ou câncer de tireoide na população geral, segundo as principais entidades, como a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Sociedade America, sociedade Europeia, Britânica. O rastreamento é indicado quando:

Casos a não ser em pacientes com história clínica de maior risco para malignidade como referido abaixo. 

O número de novos casos de câncer de tireoide vem crescendo lentamente, sendo que a maior utilização da ultrassonografia e da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) pode explicar parcialmente este aumento.

No entanto, outros fatores (ambientais, genéticos ou até mesmo mudanças na dieta) podem estar associados a um aumento real, segundo a estimativa de 2016 sobre Incidência de Câncer no Brasil, do Instituto Nacional do Câncer José de Alencar Gomes da Silva, no entanto a mortalidade tem se mantido estável.

  • Diagnóstico:
  1. Ultrassonografia
    1. A partir da década de 80, a ultrassonografia vem ampliando seu papel no diagnóstico e na avaliação da glândula tireoide, principalmente do nódulo tireoidiano. A melhora na qualidade da imagem no modo convencional (escala de cinza) e o desenvolvimento de técnicas, como o Doppler colorido e elastografia contribuíram muito para isso. Além de ter que destacar o fato de que se tornou mais acessível nos grandes centros urbanos. É um exame capaz de avaliar o número, dimensões, características morfológicas, de vascularização e de rigidez do nódulo; bem como acessar informações da glândula e de identificar presença, ou não, de linfonodomegalias (“ínguas”) associadas ao câncer.
    2. O principal meio de diagnóstico de câncer de tireoide é a da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ultrassonografia.
  2. Punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassonografia
  3. Achados ultrassonográficos estão mais associados à malignidade. Alguns mais tais como composição ou natureza sólida (ser sólido), hipoecogenicidade (nódulo escuro, principalmente se tão ou mais escuro que a musculatura pretireoideana), a presença de calcificações, em especial as microcalcificações, ou calcificações periféricas interruptas associadas a halo espesso (“casca de ovo estragado”), a margem ou contorno irregular ou microlobulado. Outros menos, como macrocalcificações, ausência de halo, halo espesso e irregular.
  4. O Doppler colorido e a elastografia apesar de não serem considerados como bons métodos isolados na busca do nódulo malignos, podem ter papéis adicionais no diagnóstico.

Doppler colorido

A presença de fluxo predominantemente central (padrão Chammas IV) ou hiperfluxo, quando o fluxo no interior do nódulo é maior que o periférico e exclusivamente central (padrão Chammas V), quando o fluxo é exclusivamente no centro do nódulo, estão relacionados a nódulos malignos. Já a presença de fluxo periférico maior ou igual a central (Chammas III), a presença de fluxo exclusivamente periférico (Chammas II) ou a ausência de fluxo (Chammas I) estão mais relacionados a nódulos benignos, no entanto não excluem malignidade.

Elastografia

É o método que avalia a rigidez do nódulo. Considerando que os nódulos malignos sejam duros e os benignos moles, a detecção de rigidez parcial ou total de um nódulo é um indicador de suspeição.

Importante lembrar que o padrão morfológico (escala de cinza) é mais importante na busca do nódulo maligno que o Doppler colorido e a elastografia de modo isolado. E que quanto mais achados suspeitos um nódulo apresente, maior a chance de ser maligno. Não há um só achado suspeito que isoladamente possa imputar malignidade.

Ambos são enviados na maioria absoluta dos casos para posterior análise do material colhido pelo patologista por intermédio do paciente.

Nódulos de Tireoide

Os nódulos de tireoide ou doença nodular da tireoide são um problema de saúde mundial muito comum. Mais comum em mulheres, provavelmente por fatores genético ou hormonal (estrogênio). A chance de tê-los ou do aumento do número deles em quem já os tem aumenta com a idade.

Dentre os fatores de maior risco para a doença nodular de tireoide, a deficiência de iodo é o principal, no entanto no nosso meio (cidades grandes) não é uma causa relevante, devido à adição do iodo ao sal de cozinha. No entanto nas últimas décadas houve um aumento na sua detecção deles.

Uma das principais causas é o maior acesso da população ao exame ultrassonográfico e outros exames de imagem da região cervical (ressonância magnética, tomografia computadorizada, Doppler colorido de carótidas e PET Scan).

Contribuindo para esse aumento, inclusive em homens que até então eram acometidos de forma rara, a cultura do Check up individual ou realizado por empresas e solicitações sem indicações precisas ou com mero intuito de rastrear câncer (screening), feitas por vários outros especialistas que não o endocrinologista ou cirurgião de cabeça e pescoço, são causa importantes.

Por isso todos nós conhecemos alguém que tenha nódulo (s) de tireoide.  E se a maioria das pessoas, principalmente as mulheres, realizar uma ultrassonografia de tireoide, encontrará pelo menos um.

Avaliação clínica e testes laboratoriais confirmam se o nódulo é hiperfuncionante (produtor de hormônio) ou não, apesar da vasta maioria dos nódulos tireoideanos não interferir nos níveis hormonais (TSH, T3, T4, T4 livre), ser benigna e não necessitar de qualquer tratamento.

Apenas um acompanhamento clínico-ultrassonográfico se faz necessário.  Alguns casos uma investigação diagnóstica complementar se faz necessária, como uma punção (biópsia). Mesmo assim poucos casos atualmente são levados à cirurgia, ou outro tipo de tratamento, como radioiodterapia.

Rastreamento ou screening de câncer de tireoide;

Não há indicação para rastreamento de nódulos ou câncer de tireoide na população geral, segundo as principais entidades, como a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Sociedade America, sociedade Europeia, Britânica. O rastreamento é indicado quando:

Casos a não ser em pacientes com história clínica de maior risco para malignidade como referido abaixo. 

O Câncer de Tireoide

O número de novos casos de câncer de tireoide vem crescendo lentamente, sendo que a maior utilização da ultrassonografia e da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) pode explicar parcialmente este aumento.

No entanto, outros fatores (ambientais, genéticos ou até mesmo mudanças na dieta) podem estar associados a um aumento real, segundo a estimativa de 2016 sobre Incidência de Câncer no Brasil, do Instituto Nacional do Câncer José de Alencar Gomes da Silva, no entanto a mortalidade tem se mantido estável.

  • Diagnóstico:
  1. Ultrassonografia
    1. A partir da década de 80, a ultrassonografia vem ampliando seu papel no diagnóstico e na avaliação da glândula tireoide, principalmente do nódulo tireoidiano. A melhora na qualidade da imagem no modo convencional (escala de cinza) e o desenvolvimento de técnicas, como o Doppler colorido e elastografia contribuíram muito para isso. Além de ter que destacar o fato de que se tornou mais acessível nos grandes centros urbanos. É um exame capaz de avaliar o número, dimensões, características morfológicas, de vascularização e de rigidez do nódulo; bem como acessar informações da glândula e de identificar presença, ou não, de linfonodomegalias (“ínguas”) associadas ao câncer.
    2. O principal meio de diagnóstico de câncer de tireoide é a da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ultrassonografia.
  2. Punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassonografia
  3. Achados ultrassonográficos estão mais associados à malignidade. Alguns mais tais como composição ou natureza sólida (ser sólido), hipoecogenicidade (nódulo escuro, principalmente se tão ou mais escuro que a musculatura pretireoideana), a presença de calcificações, em especial as microcalcificações, ou calcificações periféricas interruptas associadas a halo espesso (“casca de ovo estragado”), a margem ou contorno irregular ou microlobulado. Outros menos, como macrocalcificações, ausência de halo, halo espesso e irregular.
  4. O Doppler colorido e a elastografia apesar de não serem considerados como bons métodos isolados na busca do nódulo malignos, podem ter papéis adicionais no diagnóstico.

Doppler colorido

A presença de fluxo predominantemente central (padrão Chammas IV) ou hiperfluxo, quando o fluxo no interior do nódulo é maior que o periférico e exclusivamente central (padrão Chammas V), quando o fluxo é exclusivamente no centro do nódulo, estão relacionados a nódulos malignos. Já a presença de fluxo periférico maior ou igual a central (Chammas III), a presença de fluxo exclusivamente periférico (Chammas II) ou a ausência de fluxo (Chammas I) estão mais relacionados a nódulos benignos, no entanto não excluem malignidade.

Elastografia

É o método que avalia a rigidez do nódulo. Considerando que os nódulos malignos sejam duros e os benignos moles, a detecção de rigidez parcial ou total de um nódulo é um indicador de suspeição.

Importante lembrar que o padrão morfológico (escala de cinza) é mais importante na busca do nódulo maligno que o Doppler colorido e a elastografia de modo isolado. E que quanto mais achados suspeitos um nódulo apresente, maior a chance de ser maligno. Não há um só achado suspeito que isoladamente possa imputar malignidade.

Ambos são enviados na maioria absoluta dos casos para posterior análise do material colhido pelo patologista por intermédio do paciente.

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